SEP와 관련하여 조성일 선생님께서 좋은 토론을 해주셨습니다. 제 의견을 몇 가지 드릴까 합니다.
1. SEP의 Proxy 지표
조성일 선생님께서는 어릴 적 SEP의 측정이 매우 어렵다고 말씀하셨습니다. 옳은 지적입니다. 그리고 어떤 경우 어릴 적 SEP는 임의적인 짜깁기도 가능하기 때문에 충분한 validation과 생물학적 기전의 타당성이 고려되어야 한다고 지적하셨습니다. 이 또한 옳은 지적입니다만, 임의적인 짜깁기에 대해서는 따로 말씀을 드려야 하겠습니다.
어릴 적 SEP 측정이 어려운 이유는, 모두 아시다시피 이에 대한 정보가 부족하기 때문입니다. 그나마 있는 정보도 후향적으로 얻게 되는데, (reported early life SEP와 실제 early life SEP간의 신뢰도가 상당한 정도된다는 연구 결과들에도 불구하고) 이는 불가피한 정보바이어스를 발생시킵니다. 이는 birth cohort와 같은 전향적 연구가 광범해지기 전까지는 불가피한 한계입니다.
키(Height)와 성인기 건강 결과 지표간의 관련성을 연구한 논문들이 많이 있습니다. 아동기 키에 대한 자료가 훨씬 좋기는 하지만, 성인기 키도 어릴 적 환경 요인을 반영한다고 생각하기 때문에, 비교적 얻기가 용이한 키를 사용한 연구가 활성화되어 있습니다. 문제는 키를 어떻게 사용하느냐입니다. 어릴 적 SEP에 대한 정보가 없어서 proxy 지표로 사용할 수도 있지만, 만약 어릴 적 SEP에 대한 정보가 있고, 이것이 동시에 보정된다면, 키는 어릴 적 영양공급(이로 인한 성장패턴의 변화와 호르몬 변화 등)을 의미할 수도 있습니다. 예를 들어, 연구결과에 따르면, 키가 "클수록" 유방암 위험은 올라가는데, 이는 아마도 IGF(insulin-like growth factor)에의 영향 때문이라고 생각합니다. 이 때, 키는 성장기의 체내 호르몬 변화를 의미할 수 있습니다. 하지만, 키가 "작을수록" 위암 위험은 높아집니다. 이 때의 키는 어릴 적 위생상태(이로 인한 H pylori 감염)를 반영할 수 있습니다. 키가 영양공급에 따른 growth pattern을 의미한다고 생각한다면, 이에 보다 민감한 long bone의 길이(예를 들어, 앉은 키보다는 다리 길이)에 관심을 가질 수도 있습니다. 사실 최근 lifecourse epidemiology에서는 특정 시기의 신체측정치(birthweight, 키 등)보다는 growth pattern(여러 시기에 걸친 신체계측이 필요)이 훨씬 중요하다는 점을 강조하고 있습니다.
vit C를 lifecourse SEP의 proxy로 사용한 연구가 불가능하다고 생각하지 않습니다. 하지만, 이 경우 vit C의 biological mechanism에 대한 일정한 가설이 서 있지 않으면, 연구 결과가 매우 혼란스러운 논쟁을 불러일으킬 가능성을 배제할 수 없습니다. 예를 들어, 턱수염 shaving 횟수(이것이 SEP를 반영하는 것인지, 아니면 남성 호르몬 수준을 의미하는 것인지)나 치주 질환 정도(이것이 SEP를 반영하는 것인지, 아니면 치주질환 자체가 심혈관계 질환에 원인적 요인인지)에 따른 심혈관계 사망률의 차이에 대한 연구에서 나타나고 있는 혼란 같은 것입니다. 이 점에서 vit C와 교통사고의 관련성 같은 것이 중요합니다. 논문에서 Lawlor 등은 vit C와 교통사고와의 관련성에 대해서 report를 하라고 재촉합니다. 이는 vit C가 SEP의 proxy로 쓰이고 있는지 아닌지를 평가하는 데에 매우 중요한 지표가 되기 때문입니다. 만약 이 둘 간에 inverse relation이 관찰된다면, vit C가 SEP의 proxy로 사용되고 있다는 근거 중의 하나가 될 것입니다.
유럽 국가에서 vit C가 lifecourse SEP와 positive correlation을 보이는 이유는 아마도 SEP에 따른 신선한 과일, 야채에의 accessibility를 고려할 필요가 있을 것입니다. 우리 나라의 경우에는 유럽 국가와는 다른 음식문화를 가지고 왔기 때문에, vit C와 SEP의 관계가 조금은 다를 것으로 생각할 수 있을 것입니다. 우리 나라에 혈중 vit C level을 잰 연구자료가 있다면, SEP와의 관련성을 외국 저널에 보고할 필요성도 있겠지요.
2. 어릴 적 SEP와의 관련성이 명확하지 않을 때
제가 알기론 lifecourse SEP를 연구하는 연구자들은 어릴 적 SEP를 임의적으로 짜깁기 한다고 생각하지는 않습니다. 어릴 적 SEP가 언제나 성인기 건강수준과 관계를 가져야 되는 것은 아닐 것입니다. 상대적으로 성인기 SEP가 훨씬 중요한 건강 결과가 있을 것이고, 상대적으로 어릴 적 SEP가 중요한 건강 결과가 있을 것입니다. 문제는 이들 건강 결과들의 상대적 분포일 것입니다. 어릴 적 SEP와 성인기 건강 지표와의 관계가 명확하지 않을 때, 그 이유가 무엇인지를 밝히는 것이 중요한 학문적 기여일 것입니다. 예를 들어, 우리 나라의 경우, 아버지의 직업보다는 아버지의 교육수준이 본인의 건강 수준을 더 잘 설명하는 것으로 보입니다. 이는 우리 나라에서 진행된 산업화/도시화가 아버지의 세대에는 미약하였기 때문(노동시장에서의 육체/비육체 구분이 사회경제적 수준을 잘 반영하지 못하기 때문)일 것입니다. lifecourse Epidemiology의 대가인 George Davey Smith는 1990년대 말 lifecourse SEP와 사망률간의 관련성에 대한 다수의 논문을 BMJ에 실었는데, 그 자료들은 이미 산업화/도시화가 상당 정도 진행된 도시지역 근로자 자료이었습니다.
3. SEP와 proximal exposure variable의 구별
다양한 지표(키 등)가 어릴 적 SEP를 반영한다고 하기 때문에, 우리가 어떤 변수를 선정하였을 때, 그것이 SEP로서 의미를 갖는지, 아니면 독자적인 biological meaning을 갖는지 혼란을 느끼는 경우가 많습니다. 이는 SEP와 proximal exposure variable를 잘 구별하여야 할 필요성을 제기합니다.
건강 불평등의 pathway를 연구하는 입장에 따르면, 사회경제적 위치 자체는 건강에 "직접" 영향을 준다고 생각하지 않습니다. 소득별로 사망률에 차이가 있을 때, 소득 그 자체가 사망에 영향을 미치는 것은 아닙니다. 소득은 다양한 위험요인(proximal exposure variable)에의 폭로 빈도와 강도에 영향을 미치고, 이러한 위험요인들에 의하여 건강 수준에 영향을 줍니다. 건강행태, 심혈관계 위험요인, 심리사회적 요인, 의료이용 등은 결국 indirect pathway variable인 셈입니다. 만약 여러 가지 mediator와 confounder를 보정한 이후에도 SEP가 건강 결과와 관련성을 보인다면, 그것은 SEP가 건강 결과에 "직접" 영향을 미치는 것이라고 해석하지 않고, SEP와 건강 결과간의 고려되지 않은 mediator가 존재한다고 해석하게 됩니다.
문제는 Height 등과 같은 변수(vit C도 마찬가지)가 SEP 보정 없이 사용되었을 때입니다. 이 때에는 해당 변수의 biological mechanism을 생각하기 이전에 SEP로서의 의미를 먼저 생각할 필요가 있습니다. 특히 SEP에 따른 gradient가 명확한 건강 결과 변수를 연구할 때에는 특히 그러합니다. 그런데, SEP가 보정되었다고 하더라도 정말로 타당한 SEP 변수가 사용되었는지 고려할 필요가 있습니다. 예를 들어, height-mortality association에서 SEP로서 education이 보정되는 것과 income이 보정되는 것은 다른 의미를 지니게 됩니다. education은 상대적으로 청소년기의 SEP를 반영하지만 income은 성인기 SEP를 반영하기 때문에 그 의미는 다르기 때문입니다.
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[re] 1) observational epidemiology에서 왜 socioeconomic position이 중요한가? Vitamin C and heart disease의 사례
