당초 이 주제의 두번째 발제자이셨던 이제숙 선생님께서 사고로 입원을 하셔서, 두 번째 발제문 게재가 늦춰졌습니다. 사회경제적 건강 불평등과 WHO Report의 건강 불평등을 비교하고, 이 둘 간의 차이가 어떻게 발생하는지에 대한 논문들입니다.
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세계건강보고서 2000: 불평등 지표 및 사회경제적 불평등과 사망률
Houweling TAJ, Kust AE, Macjebach JP
세계보건기구는 인구집단내 영아사망률에 따라 191개 국가의 순위를 발표했음
이 지표의 목적 : 사망률이 불균등적으로 분포하는 차원에서 어떠한 편견 없이 인구집단간 사망률 불평등을 측정
저자들은 사망률에 대한 사회경제적 불평등에 대한 사회경제적 불평등에 관해서 이용할 수 있는 견해들과 세계건강보고서 2000의 불평등 지표 사이에 존재하는 경험적인 관련성에 의문을 제기함
분석의 목적
보고서의 지표에 따라 사망률에 대한 국가간 불평등의 차이를 살펴볼때, 사망률에 대한 사회경제적 불평등에 관해서 잘 정립된 측정수단으로 본 국가간 불평등 차이와 일치하는지를 발견하려는 것임
(1) 15개의 고소득 국가에서 측정된 조산아 사망률의 사회경제적 불평등 지수
(2) 43개의 저소득 및 중간소득 국가에서 측정된 5세 이하 소아 사망률의 사 회경제적 불평등 지수를 세계건강보고서의 불평등 지수와 비교함
사용한 지표(Gakidou와 King이 제시한 보고서와 지표를 참조함)
1) 고소득 국가에 대해 비교 가능한 사회경제적 사망률 차이는 45-64세 남자에
대한 직업(육체노동: 비육체노동), 교육수준(저학력: 고학력)간 사망률 차이를
비교
2) 후진국: 인구통계학적 건강조사 Ⅱ와 Ⅲ에서 다루는 43개 국가를 비교해 평 가함
3) 각 가구는 세계은행이 개발한 자산지수를 바탕으로 5계층으로 구분함
논의
1) 사망률의 사회경제적 불평등에 대한 상대적 및 절대적 측정 모두와 세계 건
강보고서 지표사이에 선진국에서 일부 일치점이 있다는 것이 발견됨
→ 이 일치는 두가지 이상치(헝가리, 에스토니아)에 근거를 두고 있다는
사실이 밝혀졌으며, 이 두 국가를 제외하면 연관성은 없음
2) 세계건강보고서에는 지표와 절대적인 빈곤층-부유층간 사망률 간에 일치하
는 정도가 검토됨 - 양쪽 측정치가 일치한다면, 개발지표와도 비슷한 관련
성을 보이는지가 의문점이 생김
→ 세계건강보고서의 지표는 빈곤층-부유층 사망률 차이간의 상관관계는
절대적 측정치에서 정반대로 향하고 있는 것으로 설명됨
→ 절대적인 빈곤층-부유층 사망률 차이는 전체적인 사망률 수준에 민감
한 반면 상대적인 차이는 그렇지 않음
3) 세계건강보고서 지표는 일인당 국내총생산액 등 몇 가지 다른 변수와도
상관관계를 보이고 있지만, 5세 이하의 사망률에서는 지표와 다른 변수와
상관관계가 없음
결론
세계건강보고서의 지표가 국가간 사망률의 사회경제적 불평등차이와 일치하지 않음
그러므로, 세계건강보고서의 지표가 건강에 대한 사회경제적 불평등을 반영하는 것으로 해석되서는 안되며, 건강에 대한 사회경제적 불평등을 감시하는데 사용되어서는 안됨.
How it removes equity from the agenda for public health monitoring and policy
Braveman P, Starfield B, Geiger HJ.
세계 건강 보고서 2000은 국가 의료 체계가 한 나라의 인구집단에서 평균적인 건강 상태뿐만 아니라 인구집단 내 건강 차이의 정도에 의해서도 평가되어야 한다고 권고한다
저자반론제기
- 건강 불평등을 측정하려는 보고서의 접근 방식이 국가 내에서 보다 더 많은 건강 형평성을 달성하려는 노력을 해칠까 염려됨
- 건강 불평등에 대한 보고서의 측정내용이 국가 정책을 안내하는데 유용하지 않다고 주장하는데, 그것은 보고서의 측정지표가 자원 할당 지침이나 목표로
삼을 정책에 대한 정보를 전혀 제공하지 않기 때문임
건강과 사회적불평등
건강에 대한 사회적 불평등은 인구집단간 건강 격차로 부, 교육, 직업, 인종 및 민족, 성, 시골 및 도시 거주 그리고 사람들이 일하고 사는 장소의 사회적 조건과 같은 사회적 특성으로 정의된다. 이런 사회적 특성은 인구집단을 정의하는데 선택되고 건강과 의료가 상이한 집단간에 어떻게 차이가 나는지 비교하는데 쓰이는데, 그것은 건강 및 기저에 있는 사회적 이점 모두와 그 특성이 강력하면서 고유한 연관성을 갖기 때문이다. 보고서의 공식적인 언론 발표문이 이런 가정을 강화시켜 준다
저자의 반론
- 보고서의 의도는 건강에 대한 사회적 불평등을 측정하는 것이 아니라, 한 사회
내의 모든 개인에 대해 사회집단 속으로 범주화하지 않고, 그들간 건강 차이를
측정하려는 것임
- 그 의도는 부나 빈곤과 같은 다른 특성에 대한 고려 없이, 집단화되지 않은 개
인을 얼마나 아픈지 또는 안녕한지로만 서술하려는 것이었다. 따라서 그 보고서
의 측정지표는 가장 가난한 사람과 가장 부유한 사람 사이의 건강 차이가 아닌,
한 나라 내에서 가장 아픈 사람과 가장 건강한 사람 사이의 건강 차를 반영함
건강 정책 지침
- 세계 건강 보고서 2000에 사용된 측정 수단은 자원 할당 지침이나 목표로 삼을 정책에 대한 정보를 전혀 제공하지 않는다. 그것은 측정 수단이 나쁜 건강이 사회적으로 어떻게 분포해 있는지에 대해 어떤 정보도 제공하지 않기 때문이다
- 44개국에 대해 이용 가능한 자료로 측정한 세계 건강 보고서 2000의 측정지표에 바탕을 둔 소아 생존율의 불평등 순위를 소아 생존의 사회경제적 불평등에 대한 세계은행 자료에 바탕을 둔 두 개의 지표로 본 순위와 비교했다(전체적인 세부사항은 BMJ 웹사이트를 볼 것). 그 두 지표는 빈곤층: 부유층 비와 집중 지수로 건강 불평등 측정에 광범위하게 검토되고 사용되어 왔다. 빈곤층: 부유층 비는 최하층 20%와 최상층 20%의 소아 사망률을 비교하고 집중 지수는 두 극단을 포함하여 전체 인구집단 내 불평등의 정도를 반영한다7-9. 저자는 세계은행 자료에 근거를 두고 극빈층과 최상층 집단간 소아 사망률의 절대적 차이도 검토했다. 이 방식 역시 널리 사용되고 있는데, 다른 두 지표로부터 얻은 것과 일치하는 결과를 냈다(그 결과는 요청 시 저자로부터 얻을 수 있다).
그림 1 및 2는 세계 건강 보고서의 측정지표에 근거를 둔 상대적 순위와 빈곤층: 부유층 비 및 집중 지수 사이에 상관관계를 거의 없음을 보여준다. 실제로 추가 분석을 통해, 보고서의 소아 사망률 불평등에 대한 측정지표와 소아 사망률에 대한 사회경제적 불평등에 관해서 인정 받고 있는 측정지표 사이에 약한 음의 상관관계를 볼 수 있다(그 결과는 요청 시 저자로부터 얻을 수 있다). 보고서의 불평등 측정지표에 근거를 둔 순위는 평균 소아 사망률에 근거를 둔 순위와 제법 잘 일치한다(그림 3). 이 두 가지 사실은 보고서의 측정지표가 추가적으로 소아의 건강 분포를 아는데 기여한다는 점에 대해 의문을 불러일으킨다. 보고서의 불평등 측정지표가 사회경제적인 건강 불평등을 반영하는데 실패한 사실은 부의 격차 및 그것과 밀접히 관련된 요소를 건강 격차와 강하게 연결 시켜주는 증거와도 서로 모순된다
형평성과 인권
- 세계 건강 보고서 2000은 서로 다른 사회 집단간 건강 차이를 측정하지 않기 때
문에, 공공 건강 감시 의제로부터 인권과 형평성을 효과적으로 지워 버림
- 형평성은 윤리적 가치로 한 국가 내에서 그리고 국가간 사회적 강자와 약자 사이
에 체계적으로 존재하는 건강 격차를 줄이려고 애쓰는 것으로 정의될 수 있음
- 형평성이 모든 건강 격차를 언급하지는 않음
(예: 미국에서는 평균 출산 체중이 여아가 남아보다 적지만, 이런 불일치가 불평등을 반영하는 것 같지는 않음)
형평성은 특히 불공정한 건강 격차의 특정 하위 조합에 관심을 두는데, 그것은 그런 격차가 건강해질 기회 면에서 부와 같이 기저에 깔린 사회적 특성과 관련되어 있고 그로 인해 체계적으로 어떤 집단이 불리해지기 때문임
Commentary: comprehensive approaches are needed for full understanding
Murray CJL
- 브레이브맨 등은 한 인구집단 내에서 전체적인 건강 불평등을 측정하려는 세계
보건기구의 접근 방식을 비판함 그들은 수입, 사회적 계층 또는 인종과 같은 요 소와 상관관계가 있는 건강 불평등만이 문제가 되는 선택적인 접근 방식을 주장 함. → 그런 선택적인 접근은 다른 학문의 불평등에 대한 문헌과는 반대 방향으 로 달리며 불평등의 원인에 대한 과학적인 탐구를 방해할 위험을 띠게 됨
- 선택적인 접근 방식과 포괄적인 것 사이의 차이를 설명하기 위해 예
가키두와 킹은 가구 설문 자료를 사용하여 50개 국가에서 각 소아의 사망 위험을 계산함. 사망 위험은 부, 교육 그리고 도시 거주와 같은 사회인구통계적 변수를 포함하는 모델에 근거를 두고 있음
→ 소아 사망 위험률의 중앙값은 부유한 가구에서 더 낮음. 그러나각 다섯 계층 속에서 사망 위험률은 폭 넓게 달라진다. 그런 변이는 체계적이거나 비 임의적인 변이다. 즉, 그것은 결과에 대해 단순히 우연한 효과를 보여주는 것이 아니다.
불평등이란 무엇인가?
1) 브레인맨
건강 불평등은 사회경제적 요소와 관련된 건강 불평등의 하위 집합으로 정의함
2) 세계보건기구
건강 불평등이 포괄적으로 측정되어야 한다고 주장함
그런 다음에, 보건 과학자는 불평등의 원인을 판단하고 그런 원인에 맞서는데 사용할 수 있는 정책 및 프로그램을 결정하는 것을 도울 수 있다고 봄. |
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사회경제적 건강 불평등과 WHO Report의 건강불평등 지표-이제숙 발제문
