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구분5632
2005-10-06 10:17:40
강영호
Helicobacter pylori, Stomach cancer, and Hemorrrhagic stroke


Helicobacter pylori, Stomach cancer, and Hemorrrhagic stroke

Common Cause in Early Life?


오늘 아침 공기가 좋습니다. 최근 바쁜 일로 홈페이지에 글을 싣지 못하였는데, 최근의 노벨의학상과 관련하여 글을 하나 써야 하겠다고 생각하던 참에, 짬을 조금 내었습니다.

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올해 노벨의학상은 당초 Campylobacter pyroli로 알려져 있던 Helicobacter pylori를 처음으로 발견한[1] 배리마샬과 로빈워렌에게 돌아갔습니다. 보도에도 나왔듯이 배리마샬은 직접 헬리코박터균을 먹고 위염을 유발시키기도 하였습니다[2]. 얼마나 주변에서 연구를 인정해주지 않았으면, 본인이 직접 먹었을까 하는 생각도 듭니다. 물론 이후에도 여러 연구자들이 직접 헬리코박터균을 먹는 실험을 감행한 바 있지만요[3].

헬리코박터 파이로리균과 위염, 위-십이지장궤양과의 관련성은 확립되어 있고, 위염과 궤양의 치료를 위한 제균치료가 확립되어 있습니다. 한편, 헬리코박터 파이로리와 위암 발생과의 관련성을 지지하는 많은 역학 연구 결과에도 불구하고, 인과성에 대한 근거의 수준이 완전한 확립단계에 와 있다고 이야기하기는 어렵습니다. 가장 큰 이유는 위암 발생이 위염이나 궤양과는 달리 매우 드물어 충분한 수의 발생자를 대상으로 연구하기가 어렵기 때문일 것입니다. 예를 들어, 최근의 중국에서 시행된 헬리코박터 파이로리 제균 무작위임상시험의 경우만 보더라도 7.5년간의 추적 관찰기간 동안 위암 발생자가 겨우 18명을 놓고 논지를 전개하고 있습니다[4]. 그 결과를 보더라도 제균치료군의 위암 발생률은 0.86%, 위약군의 위암 발생률은 1.35%로 통계학적으로 유의한 차이는 없었습니다(p=0.33). 하지만, 이 연구의 중요한 메시지는 제균치료군에서의 위암 발생률이 40%까지 감소했다는 사실일 것입니다. 어쨌든 헬리코박터 파이로리가 위암 발생에 중요한 역할을 하고, 어떤 경우 필요조건(necessary condition)으로까지 생각되고 있다는 점[5]은 알아둘 필요가 있을 것 같습니다. 아마도 시간이 조금 지나 장기간의 관찰연구, 실험연구 결과가 발표되면, 헬리코박터 파이로리와 위암과의 관련성은 명백한 진실로 확인될 것으로 저는 믿습니다.

제가 헬리코박터 파이로리에 관심을 갖는 이유는 위암과 hemorrhagic stroke에서의 건강 불평등 양상과 lifecourse approach 측면에서의 중요성 때문입니다.

위암과 hemorrhagic stroke은 우리 나라 사망원인 중에서 매우 중요한 두 가지 사망원인입니다. 위암은 여전히 가장 많이 발생하는 암이고 암중에서 사망원인 1-3위를 다투는 암종입니다. hemorrhagic stroke은 ischemic stroke과 원인이 다를 것으로 여겨지고 있습니다. hemorrhagic stroke의 경우, 최근 감소 경향이 뚜렷하기는 하지만, 우리 나라 경우 다른 외국에 비하여 전체 stroke 중에서 hemorrhagic stroke이 차지하는 비중이 상대적으로 높습니다.

이 두 가지 질환은 여러 가지 측면에서 닮아 있습니다. 첫째, time trend가 비슷합니다. 두 가지 질환 모두 역사적으로 사망률 수준이 감소해온 질환입니다. 어떤 역학자는 위암 사망률의 감소를 'unplanned triumph'라고도 표현합니다[6]. ischemic heart disease와 비슷한 time trend를 보이는 ischemic stroke과 달리 hemorrhagic stroke은 역사적으로 지속적인 감소 양상을 보이는 질환입니다[7]. 이는 선진 외국 자료에서 공통된 현상입니다. 둘째, Height-mortality association에서 이 두 질환은 비슷한 양상을 보입니다. 이는 외국에서 이루어진 연구에서 밝혀진 바 있고, 우리 나라 남성을 대상으로 한 송윤미 선생님의 연구에서도 비슷한 양상입니다. 셋째, 과거의 영아사망률과 최근의 위암 사망률, 출혈성 뇌졸중 사망률은 상당히 높은 correlation을 보입니다[8]. 넷째, 이 두 질환은 아동기 사회경제적 위치의 영향력이 매우 큽니다. 성인기 사회경제적 위치의 보정후에 사망률 상대비가 크게 감소하는 ischemic heart disease나 respiratory disease mortality와 달리 이들 두 질환에서는 여전히 아동기의 사회경제적 위치가 중요한 역할을 합니다[9]. 이러한 공통성 때문에 David Leon과 같은 역학자는 출혈성 뇌졸중이 헬리코박터 파이로리 같은 종류의 infectious disease가 아닌가 하는 가설을 제기합니다. 두 질환의 공통성을 설명하기 위한 방법으로 사용되었던 salt hypothesis(소금 섭취가 위암과 출혈성 뇌졸중을 유발한다)의 퇴조에 따라 헬리코박터 파이로리의 역할에 관심을 갖기 시작한 것입니다. 실제로 헬리코박터 파이로리와 심혈관계질환과의 관련성을 보기 위한 연구들이 진행되고 있습니다. 우리 나라는 두 가지 질환의 발생이 외국보다 상대적으로 매우 많은데, 연구해볼 가치가 있지 않을까요? John Lynch는 만약 hemorrhagic stroke이 infectious disease라는 사실을 밝혀내면, 노벨상 감이라고 이야기를 하더군요.

참고로 우리 나라의 경우, 성인에서의 헬리코박터 파이로리 감염이 만연한 국가입니다. 연구에 따라 차이는 있지만, 50-80%의 성인이 감염된 것으로 보입니다. 한편, 성인에서의 사회경제적 위치에 따른 사망률 차이를 연구해보면, 위암과 뇌졸중(출혈성 뇌졸중도 마찬가지) 모두 명확한 사망률 불평등을 나타냅니다. 우리 나라를 대상으로 사회경제적 위치에 따른 헬리코박터 파이로리 감염률 차이를 연구한 자료에 따르면[10], 어릴 적에는 사회경제적 불평등이 분명하지만, 어른에서는 명확하지 않게 됩니다. 어른이 되면 대부분이 감염되기 때문이지요. 아마도 성인기에 나타나는 사망률의 사회경제적 차이는 감염 기간의 차이 때문이 아닌지, 그리고 어릴 적 감염의 중요성이 큰 것은 아닌지 하는 생각을 해봅니다.

물론 우리 나라에서의 고농도 소금 섭취의 문제, stomach cancer에서의 African-Asian enigma 문제(헬리코박터 감염률에 비해서는 낮은 수준의 위암 발생률의 문제) 등, 여전히 헬리코박터와 위암과 관련하여 명료하게 해명되어야 할 문제들은 많지만요.

[1] Marshall BJ, Warren JR. Unidentified curved bacilli in the stomach of patients with gastritis and peptic ulceration. Lancet 1984;1311-1314.
[2] Marshall B, Armstrong J, McGechie D, Glancy R. Attempt to fulfil Koch's postulates for pyloric campylobacter. Med J Aust 1985;142:436-9.
[3] Morris A, Nicholson G. Ingestion of Campylobacter pyloridis causes gastritis and raised fasting pH. Am J Gastroenterol 1987;82:192-9.
[4] Wong BCY, Lan SK, Wong WM, et al. Helicobacter pylori eradication to prevent gastric cancer in a high-risk region of China. a randomized controlled trial. JAMA 2004;291:187-194.
[5] Brenner H, Arndt V, Stegmaier C, et al. Is Helicobacter pylori infection a necessary condition for noncardia gastric cancer? Am J Epidemiol 2004;159:252-58.
[6] Howson CP, Hiyama T, Wynder EL. The decline in gastric cancer: epidemiology of an unplanned triumph. Epidemiol Rev 1986;8:1-27.
[7] Lawlor DA, Davey Smith D, Leon DA, Sterne JAC, Ebrahim S. Secular trends in mortality by stroke subtype in the 20th century: a retrospective analysis. Lancet 360:1818-23.
[8] Leon DA, Davey Smith G. Infant mortality, stomach cancer, stroke, and coronary heart disease: ecological analysis. BMJ 2000;320:1705-6.
[9] Davey Smith G, Hart C, Blane D, et al. Adverse socioeconomic conditions in childhood and cause specific adult mortality: prospective observational study. BMJ 1998;316:1631-5.
[10] Malaty HM, Kim JG, Kim SD, Graham DY. Prevalence of Helicobacter pylori infection in Korean children: inverse relation to socioeconomic status despite a uniformly high prevalence in adults. Am J Epidemiol 1996;143:257-62.



   3차 세미나 발제문

장숙랑
2005/10/13

   토론: 사망률 불평등 크기의 변화

강영호
2005/09/26

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